刑事附带民事诉状
原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。
被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄、工作单位、住址等。
案由：被告人被控告的罪名
诉讼请求：
1． 追究刑事责任
2． 要求民事赔偿
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
×××人民法院
原告人：
代书人：
年 月 日
