公示催告申请书
申请人：
地址：
××××年××月××日，×××（单位或个人）收到×××（单位或个人）的×××（银行）转帐支票（或汇票）×张，何时因何原因不慎遗失（或被盗、被抢或灭失）。所失票据的号码为××××，票面金额为×××元，发票人是×××，收款人×××，票据的最后持有人是×××，该票据未背书转让（如已背书，应注明何时背书转让给谁）。
为此，特向法院申请公示、催告，宣告该支票（或汇票）无效。
年 月 日
